[신청서] 처방전 대리수령 신청서

[대리처방 요건]
대리처방은 아래 ➊번 또는 ➋번에 해당하는 경우로서 의료인이 해당 환자 및 의약품 처방에 대한 안전성을 인정하는 경우 대리처방이 가능합니다.
 ➊ 환자의 의식이 없는 경우
 ➋ 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우

[대리처방이 가능한 보호자 등(대리수령자)의 범위]
① 부모 및 자녀(직계존속·비속) ② 배우자 및 배우자의 부모(직계존속) ③ 형제·자매
④ 사위, 며느리(직계비속의 배우자) ⑤ 노인의료복지시설 종사자
⑥ 그 밖에 보건복지부장관이 인정하는 사람(교정시설 직원, 장애인복지법에 따른 장애인거주시설 종사자 등)

[구비서류]
① 환자와 보호자 등(대리수령자)의 신분증(사본도 가능) 제시
- 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외
② 관계를 증명할 수 있는 서류 제시
- 친족관계 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등
- 노인의료복지시설 종사자 : 재직증명서 등
③ 처방전 대리수령 신청서